Tagarchief: ouderen

Filosoferen over de dood

P.P.M. Harteloh

De filosofische praktijk is door een van haar grondleggers, Pierre Hadot, omschreven als een oefening in het leren schrijven, lezen, leven en sterven.1 In dit artikel wil ik ingaan op het sterven.2 Hoe kunnen wij filosoferen over het sterven? Ik hanteer daarbij het perspectief van een filosofisch consulent die in zijn of haar praktijk met het thema te maken krijgt. Ik beperk me tot de natuurlijke dood. De academische ethiek verlustigt zich vandaag de dag doorgaans aan de euthanasie of de dilemma’s van een niet-natuurlijk overlijden, maar de meeste mensen in Nederland (95 procent) sterven een natuurlijke dood. Om te filosoferen over het sterven zal ik de klassieke indeling van filosofie in fysica, logica en ethica hanteren.1 Vanuit de feiten wil ik naar goed socratisch gebruik de principes van een thema in het denken blootleggen en exploreren.3 De fysica (lees de feiten) vormt de grondslag en toont de begrenzing van het filosoferen, waarbinnen we een vorm (lees logica) en inhoud (lees ethica) kunnen onderscheiden. De fysica van het sterven is (sterk) veranderd sinds het denken over het sterven in de klassiek oudheid vorm kreeg. Met de hedendaagse fysica van het sterven als uitgangspunt, is mijn artikel te lezen als een update van de klassieke gedachten ten behoeve van het moderne tijdsgewricht.

De fysica van het sterven

Om beter in te kunnen spelen op de thematiek van het sterven dient een filosofisch consulent op de hoogte te zijn van de fysica ervan teneinde (wilde) speculaties of ongefundeerde gedachten te vermijden en de aard van het filosoferen af te stemmen op de situatie. In Nederland overlijden per jaar ongeveer 140.000 mensen.4 Het grootste gedeelte van deze mensen sterft een natuurlijke dood. Een natuurlijke dood (95 procent van de sterfgevallen) is gedefinieerd als het overlijden ten gevolge van een ziekte of aandoening. Een niet-natuurlijke dood (ruim 5 procent van de sterfgevallen) betreft een overlijden ten gevolge van een ongeval, misdrijf of zelfdoding.5 Sinds 2013 bieden gegevens van de doodsoorzakenstatistiek van het CBS inzicht in de manier van overlijden. Bij ongeveer 40 procent van de mensen die in Nederland jaarlijks overlijdt, wordt er namelijk een zogenaamde directe doodsoorzaak beschreven.6 Binnen deze groep die model staat voor het totaal zijn verschillende patronen zichtbaar. Bij ongeveer een derde van de mensen wordt uittering (cachexie) en/of uitdroging (dehydratie) als directe doodsoorzaak gerapporteerd. Dat wil zeggen dat zij stoppen met eten en/of drinken. Vaak gaat het om zeer oude mensen met een nog onbegrepen fysiologie die geruime tijd (dagen tot weken) met heel weinig water of voedsel toekomen. Zij geraken in een serene staat van zijn en slapen geleidelijk in. Het besluit om te stoppen met eten of drinken wordt zelf genomen en lijkt in overstemming met de lichaamsfysiologie van de persoon. De persoon luistert naar diens lichaam. In Nederland wordt er daarbij niet ingegrepen. Dit wekt in het buitenland soms wat verbazing. Met name in de Zuid-Europese (lees katholieke) landen vindt men deze vorm van sterven een schande en wordt er per infuus vocht of voedsel toegediend. De traditie van sterven door stoppen met eten of drinken is dan ook vooral een traditie van de Noord-Europese (lees protestantse) landen. De dood komt geleidelijk en laat de overledene achter in een uitgeteerde toestand. Het doet denken aan een protestantse levenswijze: sober en gestreng.

Bij een ander gedeelte van de overledenen (38 procent) wordt een hart- of ademstilstand als directe doodsoorzaak genoteerd. In deze gevallen gaat het om een plotseling overlijden, dat de omgeving kan verrassen en zich onttrekt aan de wil van de persoon (non-intentioneel). De dood slaat toe en rukt de persoon letterlijk en figuurlijk weg uit het leven. Veel ziekenhuisartsen schrijven dit op hun doodsoorzakenopgave. Het sterven is nu geen proces meer, maar wordt als een uiteenvallen van lichaamsfuncties beschouwd. Soms gaat dit geleidelijk en wordt ouderdom als directe doodsoorzaak genoteerd (8 procent van de sterfgevallen). Een klein gedeelte van de mensen (ongeveer 7 procent) sterft aan een lever- of nierfalen. Wanneer de lever of de nieren niet goed meer functioneren, hopen afvalstoffen zich op in het bloed en krijgt de adem een kenmerkende ammoniak geur. De veranderende samenstelling van het bloed beïnvloedt het bewustzijn. Dit kan leiden tot een coma, dat de stervende beschermd tegen angsten, onrust of pijn, maar ook tot het zogenaamde delier. De persoon ziet of hoort vreemde dingen en geraakt doorgaans in een angstige of in een gelukzalige toestand. De aard van deze toestand (angst of geluk) wordt bepaald door uitbundige en intense herbelevingen van slechte of goede herinneringen aan het leven in combinatie met indrukken uit de omgeving. We kunnen nu drie kwaliteiten van het overlijden onderscheiden (zie tabel 1): (i) streng en ascetisch, (ii) een non-intentioneel/materieel uiteenvallen van functies, of (iii) lyrisch en geëxalteerd. Deze fysica van het sterven (feiten) vormt een input voor het feitelijk filosoferen erover, dat we onderscheiden naar vorm (logica) en inhoud (ethica).

Tabel 1. De fysica van het sterven in Nederland

Directe doodsoorzaak

Frequentie

Kwaliteiten

Filosofie

Dehydratie/cachexie

(uittering/uitdroging)

37%

Streng en ascetisch

Stoïcijns: evenwichtig en autarkisch

Hartstilstand/-falen

26%

Plotseling (acuut), non-intentioneel

Epicurisch: materieel-atomistisch

Ademstilstand

12%

Ouderdom

8%

Geleidelijk, non-intentioneel

Uremie (nierfalen)

5%

Coma of

lyrisch en geëxalteerd

Existentieel: intense angst- of geluksmomenten

Leverfalen

2%

Delier

1%

Overig

9%

De logica van het sterven

Filosoferen in het algemeen en een filosofische consultatie in het bijzonder verlopen langs het spoor der logica. Er zijn verschillende soorten logica, en het is de vraag welke logica het best past bij filosoferen over het sterven. Een natuurlijke dood hebben we niet voor het kiezen. Het is iets wat je overkomt. De dood is onvermijdelijk. We moeten sterven. Een modale logica lijkt daarom het meest op zijn plaats. De noodzakelijkheid is in deze logica complementair aan mogelijkheden. De mogelijkheid van het sterven is op ieder moment in het leven aanwezig. Heidegger spreekt van een ‘Sein-zum-Tode’.7 De dood is een mogelijkheid in ons die bij het sterven gestalte krijgt. Uitgaande van de fysica van het sterven dient een passende filosofie te worden ontwikkeld. De filosofisch consulent zal daarbij een interpretatieve en begrijpende gespreksstijl moeten aanwenden om mogelijkheden gestalte te geven. De vorm van het gesprek is dan congruent met de aard van het onderwerp.8

De ethica van het sterven

De dood en het sterven zijn in de moderne tijd technische zaken, procedureel ingebed en uit de zichtbaarheid van het dagelijks leven verbannen. De dood is echter te belangrijk om aan de artsen of politici over te laten. De dood is immers altijd mijn dood en zal individueel gestalte moeten worden gegeven. Maar hoe doet een persoon dat? De ene persoon worstelt en strijdt, sterft kermend, woedend of bedroefd; de andere geraakt buiten zichzelf in extase, heeft visioenen en laat de wereld in verbijstering achter zich.

Het sterven is in hoge mate een uitdrukking van het leven. Onvoltooide daden, hechting aan verwanten of bezit, verwerking van onrecht, alle komen zij tot uiting in de aard van de doodsstrijd. Welke van deze kwaliteiten zich voordoen, hangt naast de fysiologie van het lichaam sterk af van de mate waarin het leven gereflecteerd wordt afgesloten. Het sterven van Socrates is hiervan een belangrijk voorbeeld.1 Socrates brengt zijn principes in overeenstemming met zijn handelen, niet alleen in zijn laatste ogenblikken. Gedurende zijn leven heeft hij erop geoefend door voortdurende reflectie. Als laatste offert hij een haan, als dank aan Asklepios, de god der geneeskunst, die hij mijns inziens eert vanwege de techniek, de samenstelling van de gifbeker die Socrates in staat stelt zonder pijn geleidelijk te sterven.9 De inhoud van het sterven bepaalt hij zelf. Socrates sterft een weloverwogen dood, redenerend, als de persoon die hij was, samenvallend met zichzelf, met een authenticiteit die hij een leven lang (be)oefende.

Het sterven van Seneca is een ander belangrijk voorbeeld van een filosofische praktijk.10 Hier staan de stoïcijnse idealen van evenwichtigheid en een autarkische houding centraal. Seneca laat zijn gemoedsrust niet verstoren door de dood en toont zich daarbij onaantastbaar voor uitwendige invloeden als het bevel van Nero. Ook hier gaat oefening aan vooraf: ‘Waar de dood je precies opwacht is onzeker, dus moet je hem overal verwachten.’10

De les van deze filosofen betreft vooral de houding die men aanneemt bij dramatische ingrijpende gebeurtenissen als het overlijden. Deze houding bepaalt de kwaliteit ervan. Bij de ethica van het sterven gaat om de houding (ethos), niet om de procedure.11 Niet iedereen is het gegeven rationeel, redenerend de dood in te gaan zoals Socrates of Seneca dat deden. De drie meest voorkomende manieren van sterven hebben echter ieder hun eigen ethiek in de vorm van een houding die de persoon in staat stelt een goede dood te sterven. De stoïcijnse houding van evenwichtigheid en autarkie past bij het stoppen met eten of drinken en geleidelijk verscheiden. De rationele reflectie op het leven past bij de voorbereiding op de plotselinge dood, en de ervaring van intense angst of geluk bij de existentiële beleving van het moment.

Filosoferen over het sterven

Het sterven ontbeert een goede theorie over de dood. Het is vandaag de dag vooral procedureel ingebed en gehoorzaamt aan medische protocollen voor palliatief handelen of euthanasie. Een idee over de goede dood is er niet, en de natuurlijke dood is bijna altijd ingekleurd door medisch handelen. Als we spreken over een natuurlijke dood staan ons grofweg drie manieren van overlijden te wachten: we stoppen met eten of drinken en teren geleidelijk weg, het hart of de ademhaling stopt ermee (plotseling, non-intentioneel), of we geraken in een coma dan wel delirante toestand doordat belangrijke organen als lever of nieren niet goed meer functioneren. We kiezen deze manier van overlijden niet, maar dienen een levenshouding te ontwikkelen die bij ons overlijden past. De filosofische praktijk kan ons daarbij helpen. De filosofische praktijken van vandaag de dag zijn een revival van het filosoferen in de antieke oudheid als oefening in het sterven, waarbij de ontwikkelingen in de laatste 2500 jaar in ogenschouw moeten worden genomen. Zij kunnen een bewustzijn van de hedendaagse fysica van het sterven bevorderen alsmede de vorming van een ethos faciliteren door consultaties of oefeningen.

Over de auteur

Dr. Peter Harteloh is medicus en filosoof. Hij studeerde geneeskunde in Rotterdam en filosofie te Utrecht. In 2007 heeft hij de medische praktijk na een opleiding bij de VFP verruild voor de filosofische praktijk. Hij vestigde de Filosofische Praktijk Rotterdam met een focus op individuele consultaties, socratische groepsgesprekken, cursussen levenskunst en filosofische wandelingen.

1 Hadot, P. Philosophy as a Way of Life. Spiritual Exercises from Socrates to Foucault, Oxford/Cambridge, Blackwell’s, 1995.

2 Dus niet op de dood als toestand, onderscheiden van het leven. Het viel me op dat er zowel in het gewone spraakgebruik als in filosofisch werk geen scherp onderscheid wordt gemaakt tussen sterven als proces en de dood als toestand. Socrates en Seneca geven een voorbeeld van sterven. Montaigne schrijft over het sterven, maar spreekt van de dood. Epicurus en Schopenhauer filosoferen over de dood. Ik denk dat filosoferen over het sterven, eendachtig Pierre Hadot, onderdeel is van de filosofische praktijk en een obligate competentie van iedere filosofisch consulent zou moeten zijn.

3 Nelson, L. The Socratic Method (1922). New York: Dover Publ. 1965.

4 CBS. Centraal Bureau voor de Statistiek: http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/ trefwoord: doodsoorzaken, uitgebreide lijst 2014, geraadpleegd 5 september 2015.

5 Euthanasie wordt beschouwd als een natuurlijke dood en meestal is er bij een natuurlijke dood sprake van een medische ingreep om het overlijden te faciliteren.

6 In de overige 60 procent van de gevallen noteert de arts alleen de ziekte of aandoening die uiteindelijk tot de dood heeft geleid en ontbreekt informatie over het feitelijk overlijden. De beschreven patronen van directe doodsoorzaken lijken echter wel representatief voor de groep van overledenen als geheel.

7 In Sein und Zeit (1927). Het besef van een “Sein-zum-Tode” is volgens Heidegger een ongearticuleerde kwaliteit van het Er-zijn. Ik hanteer het hier feitelijk en interpreteer het in logische zin.

8 Zie ook: Harteloh, P. De filosofische praktijk als nieuw paradigma in de filosofie. Filosofie & Praktijk, 2011; 32: 101-112.

9 De laatste woorden van Socrates: ‘Crito, we zijn Asclepius nog een haan verschuldigd, wel vergeet niet hem die te geven.’ Plato, Phaedo, 118 (vertaling: X. De Win, 1999: deel2, p337)

10 Seneca, L. De goede dood (vertaling V. Hunink). Amsterdam: Atheneum, 2015.

11 Hadot volgend poneer ik hier de ethiek in oorspronkelijke zin als ethos ofwel karakter verbonden met het handelen, als alternatief voor de hedendaagse procedurele invulling van het begrip.